区分支給基準限度額を超過した場合の処遇改善加算に関する介護報酬の計算方法
こんにちは。
ケアマネジャーのハートをガッチリキャッチ!
介護業界を支える行政書士(介護書士)&ケアマネマーケティングの小澤信朗です。
平成24年4月25日のQA問12、13について、今回は記事を書きます。
<4月25日QA>
問12
Q:)「介護報酬総単位数が区分支給基準限度額を超えた場合、介護職員処遇改善加算はどのように算定するのか?」
A:)
介護職員処遇改善加算は、サービス別の介護報酬総単位数にサービス別の加算率を乗じて算出する。その上で、利用者負担を算出する際には、まず、介護報酬総単位数が区分支給限度基準額を超えているか否かを確認した上で、超えている場合には、超過分と当該超過分に係る加算は保険給付の対象外となる。
問13
Q:)複数のサービスを利用し、区分支給基準限度額を超えた場合、どのサービスを区分支給基準限度額超過の取り扱いとするのか。また、それは誰がどのように判断するのか?
A:)
これまでの取り扱いと同様に、いずれのサービスを区分支給基準限度額の超過の取り扱いとしても構わない。また、ケアプラン作成時に、ケアマネジャーがどのサービスを区分支給限度基準額超過とするかについて判断する。
(厚生労働省 老人局老人保健課 介護保険最新情報vol3 より)
*現時点(平成24年5月3日現在)で、埼玉県が算出の計算方法を出しておりました。その事例をもとに計算します。
わかりやすく1つ事例をあげます。
利用者Aさんの平成24年4月の通所介護(デイサービス)は、3000点でした。
事業者は、処遇改善加算Tを算定します。
事業所の所在地は、その他(10円)とします。
3000点の実績をケアマネジャーに報告したところ、「Aさんの全体のサービスの利用分が限度額を超過しているので、今回は、2000点のみ保険給付で請求してください。1000点の超過分は全額自己負担という形でAさんに請求してください。」と言われました。
上記の事例で、様式2にどのように記載されてればいいか、ということを説明します。
まず、今回の、3000点のうち、2000単位が保険給付、残りの1000単位が超過分(全額自己負担分)になります。
となると、処遇改善加算の保険給付分は、2000×19÷1000=38単位分のみとなります。
計画単位数が限度額管理対象単位数より少ない場合、計画単位数を元に処遇改善加算は計算されます。
様式2(通所介護サービスの介護給付費明細書)の請求額集計欄は、下記のようになります。
C計画単位数 2000
D限度額管理対象単位数 3000
E限度額管理対象外単位数 38 (計画単位数を元に記載した処遇改善加算の単位)
F給付単位数 2038
(CDのうち少ない数+E)
H単位数単価10.00
I保険請求額 18342
J利用者負担額2038
利用者への請求額は、
2038円+(1000+19)×10=12,228円
となります。
処遇改善加算自体は、限度管理対象外の単位数です。
ですから、給付管理票の計画単位数には反映されません。
しかし、D限度額管理対象単位数のほうが、C計画単位数より多い場合(限度額を超過している場合。超過しているので、Dのほうが多くなってしまうのです)は、Eに記載する処遇改善加算の単位数は、計画単位数を元に算出した処遇改善加算の額を単位数を記載する必要があります。
本日もお読みいただき、誠にありがとうございました。
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